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腎著湯(甘草干姜茯苓白術湯)

2012-10-25  逍遙幫主
腎著湯(甘草干姜茯苓白術湯)
“腰痛”是由于腰部受損,氣血運行失調,脈絡絀急,或腰府失養所引起的以腰痛為主要癥狀的病證,是中醫學的一個常見病、多發病。

  “腎著湯”即“甘草干姜茯苓白術湯”,出自張仲景《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》篇:“腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣里冷濕,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術湯主之。甘草干姜茯苓白術湯方:甘草、白術各二兩,干姜、茯苓各四兩?!痹摲接袦啬I散寒、健脾除濕之功,主要通過補土制水、溫化寒濕而治療腎著病。腎著是腎為寒濕所傷,癥狀偏重在腰。腎著湯方中諸藥實際上是主治太陰中焦寒濕的,腎屬于少陰,腰為腎之外府,“著”就是中焦的寒濕下著于腎,腎受寒濕之邪,就會出現腰及腰以下冷痛為主的病證。

  筆者臨證?;钣么朔奖嬷瓮飧袃葌?、跌仆閃挫,如腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等見陽氣痹阻、寒濕留滯痹著于腰部經絡肌肉而出現腰部沉重冷痛、轉側不利者,療效很好。

  案一:患者李某,男,58歲,農民。腰痛連及右側腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初診?;颊唛L期體力勞動。1月前,因勞累而突感腰骶部重墜涼痛,逐漸加重,并放射到右臀部及右下肢至小腿外側僵硬麻木疼痛,有右腿短的感覺,行走困難,去當地縣醫院查CT示:L4/L5椎間盤突出,L5/S1椎間盤膨出,診為腰椎間盤突出癥,經按摩牽引及局部封閉、服藥等多種方法治療,未能奏效,痛苦異常,故求治。

  診見:腰腿部涼痛伴僵硬麻木無力,走路困難,口干,無汗,無口苦、口渴,納差,眠差,二便可,舌質暗,苔白厚滑膩,中有裂紋,脈沉緊。四診合參,辨為太陽、太陰、少陰合病,陽虛寒凝,濕瘀互結痹著腰府,治宜溫陽祛寒、化濕通絡。

  方擬腎著湯合麻黃細辛附子湯加味:干姜、茯苓、狗脊、杜仲、威靈仙、雞血藤各30g,白術、炙甘草各20g,炮附子(先煎1h)、麻黃、細辛、懷牛膝各15g,7服,日1服,水煎分2次服。

  二診:服藥后,重墜麻痛即漸減輕,行走漸能用力,仍僵硬發涼,但減輕,上方將炮附子加至25g(先煎1.5 h),繼服7服。三診:腰腿僵硬麻木感基本消失,疼痛明顯減輕,已可持續行走1公里路,食欲也增強了,已經陣發性疼痛兩個多月的牙痛病也消失了。上方將炮附子加至30g(先煎2h),繼服7服,痊愈。

  案二:患者葛某,女,45歲,餐飲業主。腰痛連及右側腿痛伴小便不利20余天。2010年1月19日初診?;颊咚赜醒床∈?,遇陰雨、寒冷季節即感腰部痠重隱痛不適。20天前,因拎面粉上樓時突然扭傷腰部,當時即感疼痛不適,臥床休息后無緩解,且逐日加重,并連及右下肢亦痛,本來行動就很困難,又出現尿急、尿頻癥狀,小解較多,頻頻蹲起,腰腿疼痛更甚,曾去市某醫院診為腰椎間盤突出癥,泌尿系感染,經按摩、理療、服藥等多方治療,效不明顯,故求治。

  診見:腰及臀部、大腿后側疼痛伴涼麻痠沉不適,夜甚,翻身轉側困難,尿急,尿頻,無汗,口苦,納差,眠差,大便可,舌質淡暗,舌體胖大、苔白膩水滑,脈沉細。腰椎CT示:腰L4/L5椎間盤脫出。腎功能化驗正常。四診合參,辨證為太陽、太陰、少陰合病,濕瘀痹著,氣機不利。治宜溫通祛寒,除濕化瘀,舒暢氣機。

  方擬腎著湯、麻黃細辛附子湯、四逆散合方加味:干姜、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g,白術、炙甘草、枳實各20g,炮附子15g(先煎1h),麻黃、細辛各12g,4服,日1服,水煎分兩次服。

  二診:腰腿疼痛痠沉減輕,尿急,尿頻明顯好轉,仍涼麻不適,已可轉側,翻身,上方將炮附子加至30g(先煎2h),麻黃、細辛各15g,繼服4服。三診:尿急,尿頻消失,腰腿痠沉涼麻不適感明顯減輕,已經可干輕度家務,效不更方,上方又服8服,諸癥消失。

  按:案一患者久勞耗損脾腎之陽,寒濕易生,此次又因過勞傷及經脈氣血,致使陽氣不充,氣血不暢,寒濕瘀血互結留著于腰部及下肢經絡肌肉所致。癥狀雖在腰腿部,而病機根本在于太陰、少陰陽虛寒盛,濕邪內生。故主以腎著湯溫通祛寒,化濕除痹。腎著湯證重在“腰以下冷痛”,即疼痛不僅在腰部,常連及胯及腿部。合以麻黃細辛附子湯溫經扶陽,通達內外,其中附子是方中主藥,《本經》謂其“主……寒濕踒躄,拘攣膝痛,不能行步”,用之可溫陽通陽,有效驅逐表里之寒濕,逐漸加量,以策安全。狗脊“主腰背強關機,緩急,周痹,寒濕,膝痛”(《本經》),加之以強筋骨,通痹阻,祛風濕而利關節。杜仲“主腰脊痛,補中,益精氣,堅筋骨”(《本經》),加之以益肝腎,強腰膝,加強療腰膝痠痛。牛膝“主寒濕痿痹,四肢拘攣,膝痛不可屈伸,逐血氣傷”(《本經》),加之以活血祛瘀、通利關節,尚可引藥下行。威靈仙性猛善走,長于走肌表,通經絡,加之意在加強通絡除濕止痛之效。雞血藤既能行血又可補血,加之以活血補血,舒筋活絡而主治肢體麻木疼痛。牙痛意外消失說明其牙痛系陽氣虧虛、陰氣上僭所致,服溫陽藥可達到溫扶陽氣,引火歸元之效。經方相合,方證相應,藥癥相符,故效如桴鼓。

  案二患者素有寒濕腰痛病史,久則陽虛寒凝,此次又因用力不當而捩傷腰部,致使瘀血與寒濕之邪互結痹著腰府,經絡氣血阻滯不通而疼痛痠麻不適。寒濕之邪不僅傷陽痹阻經絡,而且可致陽郁氣機失暢,氣化不行而小便不利?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”,小便由膀胱所司,賴腎、肝、脾、肺、三焦之氣機轉化而正常排出為溺,故太陰少陰陽虛、陽郁、濕滯皆可影響臟腑氣化功能。證屬太陰、少陰寒盛濕阻,瘀血痹阻經絡,臟腑氣機不暢。因腰痛為主要矛盾,故主以腎著湯溫中祛寒,除濕通痹。合以麻黃細辛附子湯溫通陽氣,散寒通絡。輔以四逆散調和肝脾,疏達郁陽,宣通氣機,俾土木和而氣機流暢,氣化復常,小便自調。二診因腰腿涼麻較甚,加重麻黃細辛附子湯量意在加強溫經通絡之效。加狗脊以祛寒濕,強筋骨。杜仲“主腰脊痛,……堅筋骨……小便余瀝”(《本經》),加之以強腰膝、療尿頻。

  應用該方,一定要遵方中各藥物的藥量比例,如甘草、白術與干姜、茯苓之比為2:4,方可有良好的療效。白術有治腰痛、身痛的特效,但必須用生白術,而且劑量要重,至少不能低于20g。
      
      中國中醫報 □ 毛進軍 河南省駐馬店市第四人民醫院

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